CHE COSA TI CHIEDONO LE OSSA?
Di non fermarti di fronte alla diagnosi, ci sono tante soluzioni in grado di contrastare i danni delle metastasi
Approccio multidisciplinare al trattamento delle lesioni metastatiche all’osso1
Obiettivi1
Prevenire/ritardare la comparsa delle complicanze scheletriche
Controllare il dolore
• Mantenere una buona qualità di vita
Preservare la funzione articolare

Terapie disponibili1
Terapia farmacologica a base di bisfosfonati o anticorpo monoclonale anti RANKL
Chirurgia
Radioterapia
Nuove terapie locoregionali
Fonti:
1. AIOM. Linee Guida: Trattamento delle metastasi ossee. Edizione 2019.
QUALI SONO GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DELLE METASTASI OSSEE?

Le metastasi ossee sono fonte di dolore, nonché causa di fratture e di altre problematiche sistemiche, condizioni che pesano negativamente sulla qualità di vita e riducono l’autonomia personale. Per queste ragioni, il trattamento delle metastasi ossee mira a:1,2

prevenire/ritardare la comparsa di complicanze, come fratture patologiche e compressione midollare.
Controllare il dolore associato alla malattia metastatica.
Mantenere una buona qualità di vita.
Preservare la funzione articolare.

Il trattamento delle lesioni metastatiche all’osso necessita di un approccio multidisciplinare, che vede l’oncologo a fianco di chirurgo ortopedico, radiologo, anatomopatologo e radioterapista, per la determinazione della migliore strategia terapeutica.1-3

QUALI SONO LE TERAPIE DISPONIBILI PER LA GESTIONE DELLE METASTASI OSSEE NEGLI UOMINI CON TUMORE ALLA PROSTATA?

La scelta del trattamento dipende da diversi fattori, tra i quali il tipo di tumore primario, il numero e la sede delle metastasi ossee, le eventuali fratture occorse e le terapie già affrontate in precedenza, oltre che lo stato di generale salute. Il piano terapeutico deve essere, quindi, personalizzato e può prendere in considerazione diversi approcci.1-3

TERAPIA FARMACOLOGICA11-3
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Si tratta di farmaci che si sono dimostrati efficaci nel controllare i sintomi e nel prevenire le complicanze scheletriche correlate alle metastasi ossee.

Bisfosfonati
Si localizzano prevalentemente nell’osso, con un’azione mirata a contrastare il processo riassorbitivo che causa fragilità ossea a livello delle metastasi.
Negli uomini con tumore prostatico metastatico, i bisfosfonati hanno dimostrato di prevenire le fratture e altre complicanze scheletriche.
Nella maggior parte dei casi la somministrazione dei bisfosfonati avviene tramite infusione endovenosa.

Anticorpo monoclonale anti RANKL
Terapia target che agisce legandosi a una specifica proteina (RANKL) impedendone il legame con il proprio recettore (RANK) presente sulla superficie degli osteoclasti, le cellule del tessuto osseo deputate al riassorbimento e distruzione dell’osso stesso, e inibendo il riassorbimento dell’osso.
A livello della metastasi ossea, l’anticorpo monoclonale anti RANKL permette di ridurre significativamente la perdita di tessuto osseo e, di conseguenza, di inibire il processo di distruzione indotto della lesione metastatica.
Negli uomini con metastasi ossee da carcinoma prostatico resistente alla castrazione, l’anticorpo monoclonale anti-RANKL ha dimostrato di prevenire la comparsa di complicanze scheletriche.
La somministrazione avviene mensilmente tramite iniezione sottocutanea.
CHIRURGIA1-3
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L’approccio chirurgico è indicato in un numero selezionato di casi e condizionato da molti fattori (per es. numero, sede e grandezza delle metastasi, rischio di frattura, ecc).
La chirurgia deve essere “curativa”, vale a dire:
• prevenire e curare le fratture patologiche e la compressione midollare,
• controllare il dolore,
• migliorare la qualità di vita,
• preservare o ripristinare la funzione articolare.
RADIOTERAPIA1-3
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La radioterapia può essere utilizzata per trattare il dolore, si parla quindi di radioterapia antalgica.
Circa 8 pazienti su 10 sottoposte a radioterapia evidenziano una riduzione importante del dolore, che scompare completamente nel 30-50% dei casi.
La radiochirurgia e la radioterapia stereotassica sono tecniche radioterapiche più sofisticate e trovano indicazione in casi bene selezionati, dove si è necessario un trattamento in punti mirati (per es. metastasi vertebrali).
NUOVE TERAPIE LOCOREGIONALI2
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Si tratta di procedure utilizzate in casi selezionati e non diversamente trattabili, il cui obiettivo principale è quello di ottenere un rapido controllo del dolore osseo. Tutte queste procedure vengono eseguite in anestesia locale.

Cementoplastica
Utilizzata, in particolare, in caso di fratture vertebrali, questa procedura consiste nell’iniezione di “cemento” biocompatibile. Questa procedura determina una rapida scomparsa del dolore e la stabilizzazione della vertebra fratturata.

Termoablazione
Metodica efficace nel trattamento delle metastasi ossee non asportabili chirurgicamente. Questa procedura prevede l’utilizzo di un elettrodo percorso da corrente elettrica alternata in grado di generare temperature a livello della metastasi e di provocare la distruzione del tessuto tumorale. Offre un sollievo dal dolore rapido e duraturo.

Crioablazione
Procedura mininvasiva di radiologia interventistica che sfrutta le bassissime temperature per “congelare” e uccidere le cellule tumorali. È associata a un’importante riduzione della sintomatologia dolorosa.
QUANDO INIZIARE UNA TERAPIA FARMACOLOGICA PER LA GESTIONE DELLE METASTASI OSSEE?

Gli studi attualmente disponibili evidenziano che, dal momento della diagnosi di metastasi ossee, il tempo medio alla comparsa della prima complicanza scheletrica è inferiore a 12 mesi.1

Sulla base di queste evidenze cliniche, le linee guida AIOM raccomandano di1:

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Iniziare un trattamento con terapia specifica per l’osso al momento della prima evidenza radiologica di metastasi ossee, tenendo in considerazione le condizioni cliniche generali.”

L’inizio del trattamento ha lo scopo di interrompere precocemente il circolo vizioso responsabile del danno osseo e di preservare la salute dell’osso, che può essere compromessa anche dagli stessi trattamenti antitumorali.

PER QUANTO TEMPO VA PROSEGUITA LA TERAPIA FARMACOLOGICA PER METASTASI OSSEE?

Gli studi condotti sulle terapie target per l’osso hanno dimostrato un beneficio clinico per periodi di trattamento di almeno 2 anni. Inoltre, anche dopo la comparsa di una complicanza scheletrica è stato evidenziato un vantaggio nel proseguimento della terapia target, con una riduzione significativa della comparsa di eventi successivi. In aggiunta a questi benefici, le terapie target per l’osso si caratterizzano per un buon profilo di sicurezza e tollerabilità.1
In considerazione dei risultati di queste ricerche, le linee guida AIOM consigliano di:1

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Proseguire il trattamento con terapia specifica per l’osso per almeno 2 anni.
Il proseguimento del trattamento farmacologico oltre i 2 anni deve essere valutato
, tenendo conto dei rischi di sviluppo di complicanze, della tollerabilità e delle condizioni cliniche generali.”
IN AGGIUNTA ALLE TERAPIE SPECIFICHE PER LA GESTIONE DELLE METASTASI OSSEE, È RACCOMANDATA ANCHE L’ASSUNZIONE DI INTEGRATORI ALIMENTARI?

La carenza di vitamina D è una condizione abbastanza frequente nella popolazione generale e non riguarda solo le persone anziane. Una carenza di vitamina D conduce a un ridotto assorbimento intestinale di calcio, con conseguente ipocalcemia, e si associa a un indebolimento delle ossa e a una riduzione della forza muscolare.1
Dal momento che l’ipocalcemia è una delle complicanze più frequenti in seguito a terapia farmacologica con bisfosfonati o anticorpo monoclonale anti RANKL, una supplementazione di vitamina D e calcio per bocca dovrebbe essere raccomandata per almeno per tutta la durata del trattamento. Questi integratori hanno lo scopo di contrastare la riduzione di calcio nelle ossa, ma anche di ottimizzare gli effetti positivi delle terapie specifiche per l’osso in termini di riduzione delle complicanze scheletriche.1

Che cos’è l’osteonecrosi della mandibola/mascella e com’è possibile prevenirla?

La terapia farmacologica con bisfosfonati e anticorpo monoclonale anti RANKL può causare l’insorgenza di una complicanza chiamata osteonecrosi della mandibola/mascella. Si tratta di un evento relativamente poco frequente (inferiore al 10%), ma spesso invalidante.1,2

I segni e i sintomi dell’osteonecrosi della mandibola/mascella comprendono:1,2

  • gonfiore e infiammazione dei tessuti molli,
  • perdita di denti precedentemente stabili,
  • presenza di pus e osso esposto nel sito di precedenti interventi di chirurgia orale,
  • dolore localizzato a mascella e mandibola,
  • difficoltà a nutrirsi e a parlare.

È fondamentale l’attuazione di una valutazione odontoiatrica negli uomini con tumore della prostata e metastasi ossee prima di iniziare una terapia con un anticorpo monoclonale anti RANKL o bisfosfonati, in particolare se per periodi prolungati. La valutazione odontoiatrica consiste nel:1,2

mantenere una buona igiene orale
effettuare una bonifica del cavo orale prima di iniziare la terapia farmacologica
programmare controlli odontoiatrici periodici

Questa gestione determina una notevole riduzione di casi di osteonecrosi mandibolare nei pazienti con tumore metastatico in terapia con un anticorpo monoclonale anti RANKL o bisfosfonati.1,2

Infine, in caso di comparsa di segni e sintomi di osteonecrosi della mandibola è importante richiedere un consulto, affinché oncologo, odontoiatra e chirurgo maxillofacciale possano trattare precocemente questa complicanza.1,2

IN SINTESI:

L’obiettivo principale del trattamento delle metastasi ossee è quello di prevenire/ritardare la comparsa delle complicanze scheletriche, come fratture patologiche e compromissione midollare. Inoltre, grazie al trattamento è possibile controllare il dolore associato alla malattia metastatica, mantenere una buona qualità di vita e preservare la funzione articolare.1,2

Il trattamento delle lesioni metastatiche all’osso necessita di un approccio multidisciplinare e la scelta del piano terapeutico, che deve essere personalizzato e può prevedere diversi approcci, in base a svariati fattori (per es. tipo di tumore primario, numero e sede delle metastasi ossee, ecc.).1-3

Le terapie per le metastasi ossee attualmente disponibili comprendono:1,2

  • terapia farmacologica a base di bisfosfonati o anticorpo monoclonale anti RANKL,
  • chirurgia,
  • radioterapia (antalgica, radiochirurgia e radioterapia stereotassica),
  • nuove terapie locoregionali (cementoplastica, termoablazione e crioablazione).

Come raccomandato dalle linee guida AIOM, il trattamento con terapia specifica per l’osso dovrebbe essere iniziato al momento della prima evidenza radiologica di metastasi ossee, questo per interrompere precocemente il circolo vizioso responsabile del danno osseo e preservare la salute dell’osso.1

Come raccomandato dalle linee guida AIOM, il trattamento con terapia specifica per l’osso dovrebbe essere continuato per almeno 2 anni; il proseguimento oltre i 2 anni deve essere valutato in base al rischio di sviluppo di complicanze scheletriche, tollerabilità e stato di salute individuali.1

La supplementazione di vitamina D e calcio per bocca, consigliata durante trattamento con bisfosfonati o anticorpo monoclonale anti RANKL, permette di contrastare la riduzione di calcio nelle ossa (ipocalcemia), ma anche di ottimizzare gli effetti delle terapie specifiche per l’osso.1,2

L’osteonecrosi della mandibola, una complicanza relativamente poco frequente che può comparire durante la terapia farmacologica con un anticorpo monoclonale anti RANKL o bisfosfonati, può essere efficacemente prevenuta grazie a una valutazione odontoiatrica iniziale, a una bonifica preventiva del cavo orale, buona igiene orale e controlli periodici.1,2

Fonti:
1. AIOM. Linee Guida: Trattamento delle metastasi ossee. Edizione 2019.
2. AIOM. Le metastasi ossee. Informazioni per i pazienti. Edizione 2015.
3. Coleman R, et al. Ann Oncol 2020;S0923-7534(20)39995-6.